新闻
疑似、确诊、治愈病例的结论是如何得到的? 2020-02-12
2.jpg

2019-nCoV疫情中的

疑似、确诊、治愈病例的结论是如何得到的?

-- 重点说说与确诊相关的那些事儿!

自疫情爆发后,疑似病例和确诊病例不断攀升,到底什么是疑似病例?确诊病例如何定论?什么情况符合治愈出院的要求?每一张诊断书背后,均是根据医学专业知识和科学检测而做出的判断。带着这些问题,我们一起来看看。

// 什么是疑似病例?

疑似病例的确诊流程一般是这样的,本文以小南同学为代表。

1) 自身异常发现:小南同学最近自身感觉有发热、乏力、干咳表现。但没有鼻塞、流涕等上呼吸道症状现象。发热持续一周后出现呼吸困难。

2) 流行病史调查:后来他来到了医院,医院先进行了流行病学史调查,咨询了他发病前14天内是否有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史,是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测呈阳性)有接触史,是否曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者,或有聚集性发病。小南同学来自非湖北省的一个病例报告社区。

3) 血常规检查:发现白细胞总数降低,淋巴细胞计数减少。

4) 胸部影像学检查:影像学CT检查发现有肺部有多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。

根据以上临床表现、流行病史调查、实验室检查及影像学检查,临床医生根据经验暂判定为疑似病例,但这还不够,最终院内专家和主诊医生一起进行了会诊,最终才判定小南同学是新型冠状病毒感染的肺炎的疑似病例。

// 什么是确诊病例?

小南同学就诊的这家医院刚好是一所政府定点指定隔离医院,他立即被分配了单人单间进行隔离治疗。医院马上在 2 小时内进行了网络直报,并采集了呼吸道标本进行新型冠状病毒核酸检测。满足以下病原学证据之一者要判定为确诊病例。

确诊方法1:呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;

确诊方法2:呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

就在当天,小南同学的咽拭子标本通过病原核酸检测,证明了新型冠状病毒核酸呈阳性。小南同学从单间隔离治疗转移至三人治疗室,这个病房里均为确诊病例。

// 什么是治愈病例?

小南同学在医院里经过了有效氧疗,抗病毒治疗和充分休息,仗着小伙子年轻体壮,免疫力不错,经过了一段时间治疗后,体温连续3天以上均显示正常、呼吸道症状明显好转,肺部影像 学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔 2 天),主治临床医生终于让他可以解除隔离出院了。

小南同学惊喜交加,没想到2020年以这样的惊心动魄开局。

// 与病例确诊相关的Q&A

下面我们就重点聊聊与疫情最紧密的确诊病例相关的事宜,为了便于大家理解,我们采用Q&A的形式。

Q

两种确诊方法的原理分别是什么高科技技术?

两种病原检测手段已经不是什么高新技术,但确实是生物分子领域非常重要的技术。

RT-PCR检测:这个技术是由美国科学家凯利·穆利斯在1983年提出,目前已经发展和运用非常成熟。即将新冠病毒的一段RNA片段逆转录成双链DNA,再通过DNA聚合酶进行扩增。然后通过一种荧光探针来捕捉,当扩增后的病毒浓度达到一个临界值时,就会产生荧光信号,样本中的新冠病毒被检测出。

5e429c1bcf4dc.png

*PCR扩增原理(来源于Wikipedia)

基因组测序:这个技术是由Sanger 在1977年提出的,目前也应用很广泛。其原理是通过使用链终止剂将延伸的DNA链特异性地终止,其反应体系包括单链模板、引物、4种核苷酸和DNA聚合酶。共分四组,每组按一定比例加入链终止剂,它能随机渗入合成的DNA链,一旦渗入即合成终止。于是各种不同大小片段的末端核苷酸必定为该种核苷酸,可以从放射自显影带上直接阅读DNA的核苷酸序列。

图片3.png

*Sanger法基因测序原理(来源于Wikipedia)

Q

为什么确诊流程要这么复杂?

一个病例需要通过临床表现问诊、流行病学史调查,实验室血常规检查,CT影像检查,核酸检查。这些流程缺一不可。很多人就疑问,前面的四项检查大家都理解,但CT检查和核检查查两者为什么要双重确认呢?

新冠状病毒CT的影像学与很多其他病毒性肺炎,如普通流感病毒比较类似,很难做定性诊断;核酸检查存在假阴性的风险(后面会提到假阴性),万一将假阴性病人“放入社会”,那我们的隔离努力就完全付诸东流了。因此,要将两者结合起来一起作为判断依据,这样的准确性会提高很多。

Q

听说核酸检测结果有假阴性的风险,原因是什么?

核酸检测结果的准确性受到试剂盒自身质量,病毒自身特点、运输与保存条件、取样部位、取样数量、病患发展阶段、实验室检测条件、人员操作等诸多因素的影响。

1) 由于受本次疫情的影响,自新型冠状病毒基因组数据公布后,具有研发生产能力的生物医药公司连夜研发、申报、注册、生产试剂盒,加之国家“绿色应急审批通道”,而且本次均没有符合要求的临床数据支持。这就导致了试剂盒质量良莠不齐。

2) 新型冠状病毒的RNA是单链结构,极易受损,很不稳定。在运输过程中必须要采用冷链运输。

3) 取样时,每个医护人员取样的手法、数量及部位也直接决定了样品中是否有病毒,否则从源头上就是“一场空”。有研究表明,新冠状病毒在人的上皮细胞复制非常慢,因此,在咽部,甚至痰液内,病毒的基数都非常低,加大了检测的难度。另外病患不同的发展阶段,不同的免疫能力也导致了病毒的“富集”数量不同。

4) 检测条件很重要,具有核酸检测的实验室至少是P3实验室。为了防止交叉污染,实验室至少设置试剂准备区、样本处理区、PCR区、产物分析区等。通过整体负压控制及区域间压差梯度来防止样品受到扩增分子的污染,造成假阳性。但目前疫情期间,国家放宽了要求,很多P2实验室也可以进行检测,但防护要求要达到P3。

5) 病原核酸检测过程中得PCR试剂配制、样品处理,数据分析本身较为复杂,这对试验人员的专业素质和操作熟练程度也有很高的要求,任何一个环节出了问题都可能导致结果的准确度。

综上可知,核酸检测的任一环节出了问题都将导致结果的准确性,导致假阴性出现,偶尔假阳性出现。

Q

如何避免假阴性结果出现?

根据治疗指南,如果核酸检查结果为阳性,直接将疑似病例升级为确诊病例。

为了避免假阴性,一些定点医院采用不同试剂盒生产厂家的试剂盒进行双重测试的方法,同时也采用“双阴”试验,即一些疑似患者的核酸检测第一次结果为阴性,要等体温恢复正常连续三天以上且呼吸道明显好转,再进行第二次核酸检测,仍然为阴性则可判定不是确诊病例。

Q

有人说,我可以自己购买试剂盒在家提前确诊吗?

目前还不可以。这里的试剂盒不同于一般的家用体外诊断试剂盒,目前批准的试剂盒均属于第三类体外诊断试剂。需要专业的人员取样,有资质的实验室进行样品处理,样品扩增、数据分析等。目前仅供医院和科研所用,您买回家想提前检测确诊也是“一盒不知所云”。

Q

本次的试剂盒为什么可以这么快上市?

本次的新型冠状病毒核酸检测试剂盒属于三类体外诊断试剂,属于医疗器械最高级的一种。同药品的严格管理类似,一般审批周期为2~3年,需要经历研发、稳定性研究、临床试验、申报、生产、流通等过程。但本次却用4天时间通过审批以“火箭速度”上市。下面从以下几个方面,讨论下为什么这么快上市。

1) 研发:目前市场上的新型冠状病毒核酸检测试剂盒基本都采用荧光 PCR 技术。这个技术已经非常成熟,技术门槛低。但前提是需要知道本次新冠状病毒度基因组序列。自1月份以来,陆续有30余株新型冠状病毒的基因组序列被国内外科学家破译。国家也将这些数据共享至公共平台,为国内外科研人员提供科研便利。有了这些基因组序列的加持,很多生物企业熬夜研发,2~4天便成功研制“2019新型冠状病毒核酸检测试剂盒系列产品”。

2) 申报:疫情发生后,国家药监局立即启动医疗器械应急审批程序,按照“统一指挥、早期介入、随到随审、科学审批”的原则和确保产品安全、有效、质量可控的要求,全力加快审评审批速度。第一批已经有6家企业通过审批获得生产许可,据报道第二批申报的企业已经超过100家。

3) 稳定性研究及临床数据:按照要求,对试剂盒的稳定性研究要求至少一年。临床试验必须要上交三家具有临床资质的医疗机构共500人的病历数据。但这次应急审批通道要求特事特办但不省流程,不降低标准,因此将本次审批的有效期定为一年,再次注册时要提交以上数据。

4) 生产和流通:生产和流通当然是医药生产企业和医药流通公司最擅长的事情了。妥妥的保证疫区供应。

最后祝疫情早日过去,加油武汉!加油中国!

参考资料

5dd39ce3b562b.jpg

国家卫生健康委办公厅2月4日印发的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)。

// 新加坡国立大学  张博士

本文作者独家供稿

5e3cb3a7972a5.jpg