本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨77
Endoscopy
Farha Jad et al.
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背景
结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）后大黏膜缺损的完全闭合通常是不可能的。我们旨在报告我们使用新型TTS缝合系统闭合结直肠ESD后大黏膜缺损的经验。
内镜黏膜下剥离术（ESD）已证明可以切除有表浅黏膜下侵犯的大型病变或复杂结肠直肠息肉。与ESD相关的最常见不良事件（AE）包括穿孔和出血。据报道，结肠直肠ESD后对大黏膜缺损进行预防性闭合，以降低术后AEs的发生率。
方法
对结肠直肠ESD术后使用TTS缝合系统进行预防性缺损闭合的患者进行回顾性多中心队列研究。主要结局指标是在技术上成功实现完全缺损闭合，定义为使用TTS缝合的闭合线上残留<5毫米的粘膜缺损，有或没有辅助TTS夹子。
我们对2021年1月至2022年5月在美国12个中心使用TTS缝合作为结直肠ESD术后主要闭合装置进行预防性缺损闭合的所有连续患者进行了回顾性多中心观察性研究，在每个参与中心获得了机构审查委员会（IRB）的批准。
进行TTS缝合线闭合的决定由治疗内镜师自行决定。TTS缝合线闭合程序在附录中描述，并显示在[视频1]中。TTS缝合线装置、其体内用途和缝合线图案的进一步图像和描述显示在[图1]中。
视频1显示了TTS缝合线闭合程序，在放置束带之前展开四个螺旋钉（见时间点00:02.8；00:13.23；00:25.96；00:37.66），使其延伸到钉之外大约2-3英寸，并与组织平行（00:52.76），然后缝合线收紧，直到螺旋钉和组织已经接近（01:1.33）。在TTS夹子最终展开（02:37.33）之前，使用另一套TTS缝合线来闭合剩余的缺陷（1:20.26）。
图1. 预防性放置两个透镜（TTS）缝合组的内镜视图显示：粘膜缺损；b第一螺旋钉的展开；c第二螺旋钉的部署；d第二螺旋钉展开后收紧缝合；e第三螺旋钉展开后收紧缝合；f全TTS缝合组展开后出现，闪烁呈白色，右侧可见残留缺陷；g第二TTS缝合组的第一螺旋钉的展开；h第二TTS缝合组的第二螺旋钉的部署；我近距离观察了三个新部署的螺旋钉；j三个新部署的螺旋钉，第一组轮廓在右边可见；k在部署完整套装后出现，用白色看到闪烁。
结果
纳入82例中位缺损大小为30（四分位间距25-40）mm的患者。技术成功率为92.7%（n=76）：仅44例（53.7%）采用TTS缝合，32例（39.0%）采用TTS缝合以近似最宽节段，然后用TTS夹子完全闭合。7.3%（n=6）观察到不完全/部分闭合、TTS缝合失败以及需要抢救性闭合方法。观察到1例术中出血、1例延迟出血和3例术中穿孔。没有与放置TTS缝线相关的不良事件。
总共有82例结直肠病变患者(45.1 %为女性；中位年龄65岁[四分位数范围（IQR）55.75.75-72.0年）进行了ESD，然后用TTS缝合闭合缺损。患者及其病变的基线特征见表1。最常见的应用部位是升结肠和肝弯曲（=28；34.1 %），其次是直肠（=19；23.2.%），盲肠(=14；17.1 %)、降结肠（n = 13；15.9 %）和横结肠（n = 8；9.8 %）。中位（IQR）病变大小为30（25-40）mm。病变主要为腺瘤性（=51；62.2 %)，30例为高级别发育不良（=15；18.3%)或腺癌（=15；18.3%)。76例（92.7 %）患者行整体切除。
76名患者（92.7%）取得了技术成功，使用TTS缝线±TTS夹子实现了完全闭合。仅使用TTS缝线的44名患者（53.7%）和使用TTS缝线+TTS夹子的32名患者（39.0%）取得了技术成功。在联合使用TTS缝线和TTS夹子的32名患者中，TTS缝合用于近似粘膜缺损的最宽段，以促使随后使用TTS夹子闭合剩余的粘膜缺损（表1；图2）。为了更好地理解是否需要额外的TTS夹与缺陷的位置有关，根据位置对技术成功进行了分层（表2）。TTS缝合线单治疗闭合缺损的大小（32.9 [SD 14.3] mm）与TTS缝合线+ TTS夹（34.4 [SD 13.0] mm；P = 0.64）之间无显著差异。
有6例技术故障（7.3%）（图2）。TTS缝合治疗仅使2例患者（2.4 %）的部分闭合。在一个病人（1.2 %），一个小穿孔发生在ESD25毫米病变降结肠：TTS缝合导致近似组织和不足以实现安全缺损关闭。TTS缝合装置失败3例（3.7 %）。首先，在放置所有四个钉后，缝合线在收缩时断裂，然后使用7个TTS夹成功关闭ESD部位。在第二种方法中，在最初成功放置一个TTS缝合系统后，两个螺钉从粘膜上脱落，其余的缺损用5个TTS夹闭合。在第三例病例中，在部署第三个TTS缝合组时，缝合线断裂，随后用4个TTS夹关闭该部位。
表1. 82例经内镜（TTS）缝合闭合结直肠内镜后粘膜下剥离缺损的结果。
术中AEs 4例（4.9%），ESD术中穿孔3例，均在术中成功处理，无临床不良后果，因此分级为轻度。1例是前面描述的用TTS缝合和OTS夹子成功治疗的病例。另外2例用TTS缝合和TTS夹子成功闭合。术中有一例中度出血，采用肾上腺素注射、凝血钳、凝胶泡沫浆冲洗和一种TTS缝合系统封闭缺损。然而，手术完成后数小时内发现再出血，并决定进行血管造影，然后在ESD部位栓塞回结肠动脉的分支。后者也被归类为延迟出血。
图2. 按闭合方式分布的技术成功率和技术故障率。
结论
TTS缝合系统是结直肠ESD术后黏膜缺损闭合的有效安全工具，是单独使用TTS夹子无法完全闭合的替代方法。
全文总结
本研究报告了使用一种新型经内镜缝合系统（TTS）来闭合结肠直肠内镜下黏膜剥离术（ESD）后大面积黏膜缺损的早期经验。TTS缝合系统被证实是一种有效且安全的工具，在92.7%的病例中实现了技术成功。该系统可以单独使用TTS缝合线或与TTS夹子结合来闭合大面积缺损。该操作与闭合技术相关的不良事件发生率较低。
主要观点
在12个美国中心的82名患者中，TTS缝合系统用于闭合大型黏膜缺损（中位大小30毫米）后的结直肠ESD。
在92.7%的病例中，通过完全缺损闭合（< 5毫米残余缺损）来实现技术成功。
在53.7%的病例中，仅使用TTS缝合线实现了完全闭合，在39%的病例中，使用TTS缝合线和TTS夹的组合实现了完全闭合。
该手术与不良事件的发生率较低相关，观察到1例手术中出血、1例延迟出血和3例手术中穿孔。
TTS缝合系统是在结直肠ESD后无法单独使用TTS夹完全闭合时的有效且安全的替代方案。
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