↓ 神经外科专题丨171

阿片类药物常用于术后镇痛，在美国，外科使用的阿片类药物多达所有阿片类药物的10%。对阿片类药物的成瘾性缺乏认识，导致了身体和心理依赖和过量等意想不到的后果。高达80%的开颅手术患者术后有中至重度疼痛，但尚不清楚哪些因素与术后疼痛和阿片类药物使用相关。评估神经外科手术入路及其在术后疼痛严重程度和术后阿片类药物使用的研究显示了不同的结果。尽管Thibault认为某些入路与术后阿片类药物使用较少相关，但其研究系结果并没有证实这种相关性。一些研究表明年龄和性别可能与术后疼痛和阿片类药物使用具有相关性，但需要进一步研究明确与术后阿片类药物使用增加相关的因素，特别是在颅底手术患者中。本研究中调查了开颅手术患者的术后阿片类药物使用情况，并研究了各种患者和手术因素对术后阿片类药物使用的影响。

表1：对影响术后24、48和72小时阿片类药物使用剂量的相关因素进行单变量线性回归分析。

此研究量化了开颅术后72小时内阿片类药物的使用剂量。MME（morphine milligram equivalent，吗啡毫克当量）。研究显进行头颈部手术的患者所需的阿片类药物剂量明显少于颅底手术：经鼻内镜手术(术后24小时平均MME 23.1)、正颌手术(术后24小时平均MME48.0)和非呼吸消化道头颈部手术(术后24小时内平均MME 40.5±30.6)。进行腰椎减压、腰椎减压并融合或颈椎减压并融合的患者术后MME每日分别为19.7±0.9、105.3±4.1和65.0±2.0。Bernstein等人发现，初次全髋关节置换术患者平均MME 44.03，与翻修全髋关节置换手术患者术后24小时平均MME135.5相比，显著减少。Roof等人研究发现，在调整患者因素(如体重指数、吸烟状况和种族等)后，全膝关节置换术平均MME为38.43±0.42。

此研究结果显示，在控制其他变量后，术前诊断的偏头痛是术后阿片类药物使用剂量增加的最强预测因素。偏头痛是术后阿片类药物消耗延长和多个手术区域术后疼痛增加的预后因素。Gill在2021年的一项研究中发现，偏头痛是鼻腔鼻窦手术中术后疼痛和阿片类药物使用增加的阳性预测因素。偏头痛的一线治疗通常包括非甾体抗炎药物治疗，难治性偏头痛可考虑使用曲坦类药物和多巴胺拮抗剂。在偏头痛患者中，与非甾体抗炎药(nsaid)和其他镇痛药相比，阿片类药物在充分缓解疼痛方面的疗效有限，因此不考虑作为一线治疗药物。接受开颅手术的偏头痛患者对阿片类药物的需求可能增加，原因可能是阿片类药物对偏头痛的炎症性和神经病理性疼痛缺乏反应，或者可能是既往存在的疼痛敏感性差异。另外，手术操作引起的脑膜刺激可引起偏头痛，导致术后疼痛加重，而阿片类药物无法最好地缓解疼痛。在此研究中，有偏头痛病史的患者需要增加阿片类药物的用量才能达到充分的疼痛缓解，这些患者可能会从更多使用非阿片类药物方案或术前优化偏头痛管理和控制中获益。

此研究发现术中肌肉剥离程度与术后阿片类药物相关。Thibault的一项研究发现，进行额部开颅术的患者使用的阿片类药物比进行后颅窝手术的患者少。De Benedittis等报道进行颞下或枕下入路(两种入路均有明显的肌肉剥离)的患者术后疼痛较高。当比较幕上和幕下入路时，术后阿片类药物的使用没有显著差异。鉴于幕上和幕下入路微小或显著的肌肉分离，肌肉分离的范围可能更准确地反映术后疼痛程度。在神经外科手术入路中，肌肉分离和牵拉可能是不可避免的。局部麻醉药直接浸润肌肉可能是帮助减少术后疼痛的一种方法。Bourazani的一项研究结果显示术后肌松药也可能对明显肌肉剥离手术的患者有益，肌松药减少了接受乳房切除术和乳房重建手术的患者的术后疼痛和阿片类药物用量。Perera等人进行的一项Meta分析中，进行腰椎手术且术后麻醉渗入肌肉的患者术后镇痛药和术后阿片类药物使用量更少。总体而言，此研究提示，肌肉剥离可能对术后疼痛有重要影响，非阿片类镇痛策略应针对不可避免的明显肌肉剥离患者个体化。

有焦虑或抑郁的患者比无焦虑或抑郁的患者术后使用更多的阿片类药物。研究结果提示，进行神经外科手术的患者的术前评估应包括全面的心理健康评估，在手术干预前优化这些疾病的药物治疗可能是重要的。术前评估精神疾病和情绪障碍的标准化筛查工具(如情绪障碍问卷[mood Disorder Questionnaire]和患者健康问卷-9 [PatientHealth Questionnaire-9])可能有助于识别未诊断的精神健康障碍，并为术前进行针对性治疗提供机会。

虽然阿片类药物是术后镇痛的一线选择，但也可与非阿片类镇痛药物联合使用。数项研究表明，添加非阿片类镇痛药(如抗惊厥药、NSAIDs、麻醉药和肾上腺素能激动剂)可减少术后阿片类药物的使用量和术后疼痛。局部麻醉药是减少术后疼痛和阿片类药物消耗的另一种选择。Song等表明，术中使用0.5%罗哌卡因和1%利多卡因减少了术后24小时内阿片类药物的用量，这些患者要求使用阿片类药物的时间也晚于对照组。非阿片类镇痛药的剂量和时间是非阿片类镇痛药需要考虑的重要因素，因为与阿片类镇痛药相比，一些药物需要更频繁的给药，而非阿片类镇痛药的替代方案可能会带来额外的风险，如胃肠道出血或凝血抑制，并且可能不适用于所有患者。

年轻化、精神疾病史、术前阿片类药物使用、既往偏头痛病史以及术中明显的肌肉分离与较高的术后阿片类药物使用剂量相关。这些相关因素为开颅手术减少术后阿片类药物的使用提供了研究方向。