↓ 消化病学专题丨48

虽然息肉大小决定了监测间隔，但内镜医生经常无法准确地估计息肉大小。我们假设提供教学指导和实时反馈的干预可以显着改善息肉大小分类。

虽然结肠直肠癌（CRC）是美国第三大常见癌症和第二大癌症死亡原因，但它可以通过切除癌前息肉来预防。切除息肉的数量、大小和组织学与未来CRC风险相关；因此，这些因素为美国结肠直肠癌工作组息肉监测指南提供了信息。息肉的大小是主观的，由内镜医生的视觉估计决定。内镜医生经常不准确地估计息肉大小并表现出测量偏差。息肉大小不适当分类已被证明导致不适当的监测间隔建议。

我们假设胃肠病学学员的息肉大小估计可以通过视频教学来改进，该视频教学结合了基于案例的指导和实时反馈。为了验证假设，我们开发了一个在线教育模块来教学员如何通过使用圈套的预先指定尺寸来估计息肉大小。主要目的是确定我们模块的不同组成部分（视频指导、反馈）对学员将息肉大小分类为临床相关类别（微小1-5毫米；小6-9毫米；大≥10毫米）的准确性的影响。

我们进行了一项多中心随机对照试验，以评估在线教育模块的不同组成部分对息肉大小的影响。参与者被随机分为对照组（无视频，无反馈）、仅视频组、仅反馈组或视频+反馈组。主要结果是息肉大小分类到临床相关类别（微小（1-5mm）、小（6-9mm）、大（≥10mm））的准确性。次要结果包括判断息肉大小的准确性、学习曲线和不准确性的方向性（过度与低估）。

来自5个研究生医学教育认证委员会认证的81名学员（1-4年）培训项目来自美国不同地区和培训机构，收到了电子邮件邀请。参与者提供了知情同意和报告的人口统计数据。研究团队于2020年9月至2021年8月期间开发了使用圈套工具估计息肉大小以提高见习教育测量准确性（ESTIMATE）在线教育模块。我们将ESTIMATE设计成一个用户友好、交互式、基于网络的模块，由两个教育组件组成：1）视频指导和2）息肉大小评估测试期间的实时反馈。视频指导以5分钟的教学剪辑提供，讲述准确息肉大小分类的重要性，并展示用于息肉大小估计的圈套定位的适当技术。

使用研究电子数据采集（REDCap）随机化功能将参与者随机分为四个研究组之一：对照组、仅视频组、仅反馈组或视频+反馈组（图1）。我们选择了随机对照试验设计，而不是教育试验中常用的前/后分析，因为我们预计在通过40个问题的评估测试时会有一定程度的重复，因此可能难以区分重复和干预本身导致的测试后改进。

图1. 试验研究模式和随机化。

主要结果是将息肉大小分类为临床相关类别的准确性：微小息肉（1-5mm）、小息肉（6-9mm）和大息肉（≥10mm）。次要结果是精确息肉大小的准确性、40个问题测试中息肉大小分类的累积准确性（绘制学习曲线）、息肉大小分类的置信度（高或低）和不准确性的方向性（大小高估与低估），包括高估息肉的确切分布（小息肉变小的比例、小息肉变大的比例和小息肉变大的比例）和低估息肉（大息肉变小的比例、大息肉变小的比例和小息肉变小的比例），包括整体和随机分组。绘制学习曲线时，选择五个问题的导入期，以确保累积准确性反映随着时间的推移的真实表现。

来自5个培训项目的36名学员提供了1360个息肉大小评估。仅反馈组（80.1%，P=0.01）和视频+反馈组（78.9%，P=0.02）的息肉大小分类准确率高于对照组（71.6%）。仅视频组（74.4%）和对照组（P=0.42）的准确率没有显著差异。接受反馈组的息肉精确大小准确率较高，峰值学习曲线较高。息肉更容易被高估而不是低估，29.3%的大小不准确率影响了推荐的监测间隔。

共有81名学员被邀请，36人同意参加（44.1%的回复率）。参与者被随机分配到四个研究组之一：对照组（n=10）、仅视频组（n=8）、仅反馈组（n=9）、视频+反馈组（n=9）（图1）。两组在性别、培训环境或地区、职业计划、年度结肠镜检查量或每周进行内镜检查的天数方面没有显著差异（表1）。所有培训年份的学员比例均衡，与每班可用研究员的数量成正比。大多数参与者（77.8%）报告说他们未接受过任何关于息肉尺寸的指导。

总体而言，36名学员平均完成了40个息肉问题中的37.8个，总共有1360个回答。仅反馈组（80.1%，P=0.01）和视频+反馈组（78.9%，P=0.02）的息肉大小分类准确性明显高于对照组（71.6%），但对照组与仅视频组（74.4%，P=0.42）相比没有差异（图2a）。同样，仅反馈组（42.6%，P<0.001）和视频+反馈组（44.2%，P<0.001）的精确息肉大小的准确性明显高于对照组（29.2%），但对照组与仅视频组相比没有差异（32.7%，P=0.33）（图2b）。

图2. 按组划分的息肉尺寸精度。a按尺寸分类的精度。b按尺寸计算的精度。*P<0.05。

进行的40个问题的息肉大小评估测试的息肉大小分类累积准确性的学习曲线如（图3）所示。在五个问题的导入期之后，仅反馈组和视频+反馈组在整个模块的大部分时间里直观地显示出与对照组相比，息肉大小分类的峰值累积准确性更高，峰值累积准确性分别达到81.6%和78.9%。仅视频组和对照组的峰值累积准确性分别达到77.5%和72.4%。

图3. 绘制了40个问题评估测试的累积精度的学习曲线。

表1. 研究参与者的基线特征。

总体而言，受训者错误估计了23.8%的息肉（324/1360）。在错误估计中，73.8%（239/324）是尺寸高估，26.2%（85/324）是尺寸低估（图4）。总的来说，29.3%的错误估计会改变推荐的监测间隔：18.2%（59/324）通过将小型或小型息肉放大为大型息肉，11.1%（36/324）通过将大型息肉缩小为小型或小型息肉。按组划分，对照组（86.0%）和仅视频组（80.3%）与仅反馈组（61.5%）和视频+反馈组（60.5%）相比，尺寸高估的比例更高。对照组（28.0%）和仅视频组（18.4%）与仅反馈组（6.2%）和视频+反馈组（14.5%）相比，还有更高比例的尺寸高估会改变推荐的监测间隔。

图4. 息肉大小分类不准确的方向性（大小高估与低估的比例），总体和分组。

我们的在线教育模块显著改善了息肉大小分类。实时反馈是提高准确性的关键组成部分。这种可扩展且无成本的教育模块可以显着减少结肠镜检查的不足和过度利用，改善患者预后，同时增加结肠镜检查的可及性。

在这项多中心随机对照试验中，观看关于息肉大小的教学视频并收到评估测试实时反馈的学员，以及仅收到评估测试反馈的学员，与没有收到反馈的学员相比，息肉大小分类到临床相关类别的准确性明显更高。仅靠视频指导不足以改善息肉大小，这表明反馈是模块中最关键的组成部分，无论是单独还是与视频指导相结合。这一发现证实了假设，并与先前的教育研究一致，这些研究表明了积极、迭代学习和实时反馈在医学教育中的价值，特别是内镜手术。仅反馈组和视频+反馈组的学习曲线更高，并且在测试结束时趋于平坦，而对照组的平台不太明显，这表明反馈加速了能力。根据研究结果，不准确的息肉大小在高达29.3%的错误分类中具有临床相关意义，其中错误分类会改变推荐的监测间隔。有趣的是，尽管每次干预都减少了不准确分类的绝对数量（图2），但基于（图4）中的结果，反馈似乎使错误分类的类型与仅控制和视频指导相比，过度调用的比例更低。人工智能（AI）已经出现，以帮助内镜医生进行各种内镜技能，例如息肉检测、光学诊断和表征和癌症侵袭深度。

研究有几个局限性。与所有教育干预措施一样，证明通过我们的模块获得的学习是否随着时间的推移而持久是至关重要的。目前还没有一致的实际息肉大小的黄金标准。

总之，模块ESTIMATE提供视频教学指导和实时反馈，与对照组相比，它显着提高了学员将息肉大小分类为临床相关大小类别的准确性。具体来说，反馈是该模块的关键组成部分。与对照组相比，ESTIMATE还帮助学员保持更高的累积准确性和峰值学习。ESTIMATE可以帮助标准化息肉大小，影响重要的临床决策，例如监测间隔建议和一级亲属应该开始筛查的年龄。改善息肉大小有可能显着减少结肠镜检查的过度利用，降低与不必要的结肠镜检查相关的风险，并节省成本。