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新闻
胸部穿透伤20年后迟发性胃嵌顿 2023-06-03

Late Gastric Incarceration 20 Years after Penetrating Chest Trauma

胸部穿透伤20年后迟发性胃嵌顿

Chen et al.

Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60(S 02): e13-e15
DOI: 10.1055/s-0031-1295582

关键词:横膈膜、创伤、脓胸

创伤患者横膈膜损伤的诊断是外科医生面临的难题。对于该类患者,经常会误诊或延迟诊断,通常只有当患者出现膈疝症状时,横膈膜损伤的诊断才能得以明确。本文报告一例罕见的下胸部穿透伤20年后出现的迟发性创伤性膈疝的病例,患者临床表现似脓胸,术中发现胃疝出。对于有多年胸部或腹部外伤病史的患者,应警惕迟发性创伤性膈疝的发生。

背景

Sennertus在1541年首次描述了创伤性横膈膜损伤,其诊断如今仍然是外科医生面临的难题。创伤性横膈膜损伤在腹部或胸部创伤中的发生率为3~7%。在外伤引起创伤性横膈膜损伤的病例中,约有75%是由钝性伤引起,25%由穿透伤引起。而在发生于胸下部的穿透伤中,出现横膈膜损伤的约有15%为刺伤、46%为枪伤。由于创伤性横膈膜损伤难以诊断,因此延迟诊断很常见;诊断延迟时间可能从几天到数十年,甚至五十年不等。这些损伤也包括腹部内容物疝入胸腔。迟发性创伤性膈疝的症状主要与胃肠梗阻有关,如恶心、呕吐等。本例中患者出现罕见的迟发性创伤性膈疝,临床表现似脓胸,且无任何胃肠道症状。

病例描述

患者为55岁男性,主诉为左侧胸痛伴间歇性发热2天,深呼吸或改变体位时胸痛加重,伴有呼吸困难,无咳嗽、恶心或呕吐等症状。既往史:患者20年前曾遭受由螺丝刀造成的左侧后下部胸穿透伤,合并血胸,行胸导管置入,未做其他手术治疗,后逐渐恢复。

入院时,患者身高163cm,体重71kg,体温39.4℃,血压120/90mmHg,脉搏124次/min,伴有窦性心动过速,呼吸24次/min。体格检查:左下胸部呼吸音减弱,叩诊浊音。白细胞计数为20800/µL,中性粒细胞占比为84%,血红蛋白水平为13.6g/dL,血小板计数为24.1×10^4/µL。肝肾功能、血清电解质检查结果无明显异常。胸部X线显示左侧肋膈角变钝(图1)。胸部超声显示左下胸部扩大,腔内存在杂乱、无回声且无间隔的胸腔积液(图2)。超声引导下行胸腔穿刺术,吸出泥褐色恶臭液体。胸腔积液分析显示白细胞计数为27330/µL,中性粒细胞占比97%,葡萄糖浓度为14 mg/dL,乳酸脱氢酶(LDH)水平为3278IU/mL,总蛋白浓度为5g/dL。胸腔积液革兰染色阳性,积液培养肺炎克雷伯菌和D组肠球菌阳性。根据临床症状、影像学表现以及胸腔积液分析初步诊断为左侧脓胸。由于患者呼吸窘迫,无法对其行胸部CT检查。且由于患者病情不稳定并伴有脓毒症表现,故转诊至胸外科行脓胸胸膜剥离术。

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图1 | 胸部X线显示左侧肋膈角变钝。

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图2 | 胸部超声显示左下胸部扩大腔内有杂乱、无回声且无分隔的胸腔积液。

由于患者不能耐受单肺通气,故未行胸腔镜手术,而行左后外侧开胸手术。术中在左胸腔内清除大量暗红色混浊液体,且观察到一巨大的坏疽胃疝入左胸腔。经胸腹55吻合器切除疝出的胃,坏疽胃内可见大量混浊恶臭液体。切除绞窄部分胃组织后,可见左膈内存在一4cm长缺损(图3)。用不可吸收缝线修复缺损,左侧胸腔放置引流管。术后患者未见明显异常,于术后18天出院。

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图3 | 开放、巨大、暗红色的绞窄胃组织,最大长度14cm,粘膜坏死变黑。

评论

通常认为创伤性横膈膜损伤是由胸腹部高速钝性、穿透性创伤造成的。然而,在轻度创伤或多发损伤的患者中,往往不能及时作出诊断。患者的症状常表现为非特异性,如胸痛、腹痛、呼吸困难、呼吸急促以及咳嗽等。1974年,Grimes描述了创伤性横膈膜损伤的三个阶段,即急性期、潜伏期和梗阻期。急性期为横膈膜最初遭受损伤至损伤明显恢复。随后为潜伏期,腹腔内脏器占据在缺损处并不同程度地疝入胸腔。梗阻期可有内脏梗阻或较窄的体征出现。由于相关损伤、休克、呼吸功能不全、昏迷以及横膈膜损伤的隐蔽性等因素,横膈膜损伤在急性期经常漏诊,只有在出现梗阻症状后才能确诊。

该病例中患者既往有左下胸部穿透伤病史。创伤性横膈膜损伤发展至潜伏期,胃底部分于潜伏期疝入胸腔。疝的存在可能使食物顺利通过胃部,因此患者没有出现任何胃肠道梗阻的症状。20年后,疝出部分胃发生肿大、绞窄,胃内有混浊液体。由于患者未出现任何胃肠道症状,因此未怀疑膈疝。疝出部分胃的超声表现与脓胸相似。于超声引导下行胸腔穿刺术,取出液体的成分分析符合脓胸的标准,即白细胞增多、pH值降低(<7.20)、葡萄糖浓度降低(<60 mg/dL)、乳酸脱氢酶水平升高、蛋白水平升高,且液体中存在革兰阳性菌。根据患者临床症状、胸部超声结果以及胸腔穿刺分析误诊为脓胸。

在初步检查中,胸片可诊断40.7%的膈疝,其表现为胸腔内存在气泡、胸腔内有鼻胃管、膈肌轮廓不规则、膈肌抬高、非肺或胸膜内原因的纵隔移位、下肺叶压迫性肺不张。胃造影检查显示食管和胃的轮廓,术前也能正确诊断膈疝。一般来说,胸部CT也有助于膈疝的诊断。膈疝的胸部CT常见征象为腹内器官疝入半胸、横膈膜影缺失以及横膈膜缺损。然而,由于患者呼吸窘迫,术前未接受胃造影及胸部CT检查,因脓胸行开胸手术,术中发现绞窄的胃组织疝入胸膜腔。

综上所述,创伤患者横膈膜损伤的诊断仍然是外科医生面临的挑战。下胸部和腹部创伤是横膈膜损伤的高危因素,尤其是穿透性创伤。创伤性横膈膜损伤的诊断延迟可导致长时间后发生创伤性横膈膜疝。手术治疗是此类患者的唯一选择。无论表现出何种症状,对于既往有下胸部或腹部创伤病史的患者,应始终警惕迟发性创伤性膈疝的发生。对这些患者,应行胃造影及胸部CT,以排除迟发性创伤性膈疝。

文献评价

本文作者从罕见病例入手,对一有多年胸部穿透伤病史且并发迟发性创伤性膈疝的患者作出报道。通过对该患者诊治过程的分析和反思,提示临床工作者应警惕多年胸部或腹部创伤并发迟发性创伤性膈疝的可能,同时建议对该类患者应常规行胃造影及胸部CT检查,以排除诊断或及早对其干预从而改善患者预后,对该并发症的防治具有指导意义。但因病例数较少,部分内容仍存在一定的局限性,对于临床上该类患者的综合管理措施的指导意义有待深入。


本期论文中文解读

于皓月

/初稿

郑子龙

/初审

范成铭

/校审

范成铭,博士

The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 编委

中南大学湘雅二医院

范成铭博士的研究方向是心血管外科、缺血性心脏病的干细胞治疗。他主持了国家自然科学基金青年项目、湖南省自然科学基金优秀青年项目等多项课题。已在国际期刊发表学术论文55篇。他还是美国心脏协会AHA成员、动脉硬化、血栓形成和血管生理学委员会成员、国际动脉粥样硬化学会会员。