肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT) II型，左心衰竭并体外膜肺氧合(ECMO)治疗以及复发性左室血栓形成是及其罕见的，且预后不良。本例中，HIT II发生在缺血性心源性休克之后，在冠脉旁路移植术（CABG）和心室血栓清除术期间，启用了ECMO和主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。尽管继续使用肝素和后续的阿加曲班进行治疗，患者左心房和左心室出现了实性和复发性血栓肿块。

一位49岁男性因血栓性冠脉闭塞和心源性休克入院急诊行CABG。患者一周前由于左前降支(LAD)闭塞，有一次透壁性前壁心肌梗死。此外还诊断出左回旋支(LCX)狭窄和左冠状动脉近端(LCA)狭窄。在LAD、LCA和LCX近端植入裸金属支架，外加主动脉内球囊反搏(IABP)治疗后，患者的病情得到了初步的改善，2天后停止IABP治疗。5天后，患者出现了心绞痛伴室颤。复苏成功后，冠脉造影发现LCX“支架内狭窄”，即使双重抗血小板治疗也存在心尖部血栓。反映左心功能严重下降，再次开启IABP治疗。随后，患者出现急性肾功能衰竭，需要肾脏替代治疗。

两天后，急诊行CABG。此时，患者因缺血性心力衰竭而出现持续性低心排综合征。需要IABP和血管活性药物(去甲肾上腺素0.45μg/kg/min)治疗、持续肾脏替代治疗和持续正压通气治疗(面罩)。凝血相关实验室结果：血小板：125×103/dL(150~400×103/dL)，血小板计数下降到原有基线水平的50%(70~120%)，国际标准化比值(INR)1.4，部分凝血活酶时间(PTT)57s(<36 s)，抗凝血酶III46%(80~123%)，D-二聚体2.28 mg/L(<0.19 mg/L)。

急诊CABG采用左侧胸廓内动脉（IMA）作为动脉桥重建LAD血运，单静脉移植至对角支和回旋支，同时行左室血栓 (4 cm×4 cm×2.5 cm) 清除术。由于前壁、侧壁和后壁心肌梗死伴左心功能严重减退，患者不能脱离体外循环。因此，开始行ECMO辅助治疗(股静脉插管)，抗凝治疗以阿司匹林和肝素开始，由PTT和活化凝血时间进行控制。我们常规使用肝素涂层的ECMO导管来减少ECMO回路表面的血栓。这使得抗凝机制更弱，从而减少ECMO治疗的出血并发症。

次日，患者出现持续性低心排血量，经食道超声心动图(TEE)显示左心室有新的血栓形成，部分累及主动脉瓣，导致主动脉瓣开放异常。血小板已降至64,000/dL(>50%)(►图1)。为防止可能形成栓塞，再次行血栓清除。考虑是肝素引起的血小板减少症(HIT)，故停用肝素，抗凝方案改为阿加曲班和阿司匹林。几天后，我们收到了HIT阳性结果。

尽管适当的阿加曲班治疗具有PTT治疗价值，但患者在随后数小时内出现了新的左室血栓。血栓肿块迅速增大。如TEE和CT所示，累及整个左室腔、部分左室流出道及左心房，并累及肺静脉(►图2和3)。患者出现进行性出血性肺水肿，由于血栓事件，无法植入左心室辅助装置(LVAD)，决定停止ECMO疗法，若干小时后，病人死于低输出量性心力衰竭。

图1 | 血小板、部分凝血活酶时间 （PTT） 以及肝素和阿加曲班治疗下的quick值

图2 | 左心房 （LA） 和左心室 （LV） 血栓

图3 | 左心房 （LA）、左心耳 （LAA）、左心室 （LV） 和肺静脉血栓形成

HIT是一种全身肝素治疗的不良事件，具有危及生命的血栓栓塞并发症。发生率从医疗中1%到5%不等（骨科手术患者尤为多见）。心脏手术患者中，HIT的发生率为1%-3%，但高达50%的患者会产生肝素依赖的血小板因子4(PF4)/肝素抗体。HIT可分为I型和II型，HIT I型是由于肝素-血小板直接作用而导致的轻度血小板减少症(肝素治疗后1-2天，下降<30%，血小板>10万dL)。HIT II型可以理解为一种药物相关的自身免疫性疾病。HIT II型依赖于针对免疫原性PF4/肝素复合物的免疫球蛋白G抗体。它导致血小板激活，形成所谓“白色凝块”。临床表现为肝素治疗后5-14天血小板减少(>50%)，静脉和动脉血栓形成。受影响的个体发生新的血栓栓塞症的风险为20%-50%，死亡率为20%。另有10%的患者需要截肢或遭受其他重大并发症。为鉴别非抗体相关的血小板减少症，采用包含临床体征和血小板下降动态的评分系统(4T评分)。

在这个评分系统中，四个与HIT相关的临床方面的程度（4T：血小板减少[幅度]，与进一步接触肝素有关的血小板减少的时间，与血栓形成的关系，以及可能导致血小板减少的其他原因)。该评分的特点是具有很高的阴性预测值。例如，我们的患者的4T评分仅为5(中等风险)。

首先，我们将入院时血小板下降(125000/dL)解释为心源性休克导致的早发性血小板减少，再加上可能的感染性休克和肺部感染导致的弥漫性血管内凝血，需要体外肾脏替代和IABP治疗(白细胞31.2×103/dL，C反应蛋白141.4 mg/L[<5 mg/L]，肺水肿伴浸润性征象)。但随着第二天进一步下降(65,000/dL)并有新的心室血栓形成，有理由怀疑HIT II型，立即将抗凝药物改为阿加曲班停用肝素，甚至在收到阳性的实验室结果(抗体和肝素诱导的血小板激活试验结果)之前。

左室血栓是心脏功能降低的心肌梗死患者、也是ECMO治疗下的常见并发症。在此病例中，尽管有效的全身肝素和后来的阿加曲班治疗（PTT > 60s），血栓清除术后仍会出现进行性复发性血栓。阿加曲班是一种用于 HIT II型治疗的直接可逆凝血酶抑制剂，也用于ECMO或LVAD的抗凝治疗，它被批准用于HIT II型治疗，半衰期短45分钟，由PTT监测使用，但会增加INR 值。阿加曲班通过肝脏途径代谢，肝功能受损患者需要减少75%至90%的剂量（0.5μg/kg/min）。肾衰竭不减少剂量（2μg/kg/min），可在密切监测PT下使用。对于进行性器官衰竭的重症监护患者，我们倾向于使用0.5μg/kg/min起始剂量。

其他获批用于HIT治疗的药物是直接但不可逆的凝血酶抑制剂：来匹卢定(半衰期：90分钟)、类肝素达那肝素(半衰期：24h)，在严重肾功能衰竭患者中需要监测抗FXa活性，但可能具有皮下应用的优势。此外，比伐卢定是一种直接可逆的凝血酶抑制剂(在肾和/或肝功能异常时剂量减少50%)和磺达肝素(用于低风险或中等风险患者的抗FXa抑制剂)是合理的HIT疗法。我们更倾向阿加曲班，因为它的半衰期短、是可逆凝血酶抑制，依赖PT监测，可用于肾功能受损及LVAD和ECMO辅助患者。

尽管行再次血栓清除术以防止脑血栓和全身血栓，但心室内血栓再次复发，心室腔内的“低流量”状态，肝素涂层的ECMO和手术引起的大量炎症，以及感染性休克和由此导致的多器官衰竭可能加速了血栓的进展和致命的并发症。

潜在致命性疾病(左心衰，需要体外循环辅助，由于HIT II型导致血栓形成倾向增加)的罕见组合，伴随复发性大量心室血栓、出血性肺水肿和感染性休克导致了该病例的最终死亡。ECMO治疗本身由于促凝血因子的激活、肝素涂层插管和心室腔中的“低流量状态”而增加了血栓形成的倾向。最后，这些因素引发了具有致命后果的“恶性循环”。

尽管文中HIT II型合并左心衰结合ECMO治疗导致心房和心室复发性血栓在临床上是罕见的，但是在心外科存在很多的心衰使用ECMO的病人，肝素是最常用的抗凝药物，要密切关注患者的血小板情况，以免出现肝素诱导的血小板减少症，局部枸橼酸抗凝技术或可提供参考。