↓ 神经病学专题丨50

神经性疼痛是指由中枢或外周神经系统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛综合征，人群中的患病率5%-8%。尽管非甾体抗炎药 (NSAID) 和阿片类药物被认为是治疗躯体疼痛的主要药物，但抗抑郁药、抗癫痫药物、麻醉剂等辅助药物对治疗神经性疼痛很有用。

三环类抗抑郁药 (TCAs) 对多种神经性疼痛都有效，与其抗抑郁作用无关。TCAs通常起效较慢，需要几个星期才能达到完全的止疼效果，对持续性疼痛、灼痛或感觉异常疼痛最有效。有 A 级证据支持使用阿米替林、去甲替林、地昔帕明和马普替林治疗带状疱疹后神经痛有效。选择性性5-羟色胺再吸收抑制剂 (SSRIs) 有助于治疗相关的抑郁症和失眠症，但似乎对于治疗神经性疼痛疗效较低。从小剂量开始用非常重要，缓慢累积到推荐的日用量。阿米替林一般从10mg到25mg之间开始，大多数患者50mg-150mg/天效果最好。TCAs的常见副作用包括嗜睡、口干、尿潴留、便秘、体重增加和直立性低血压等，禁用于青光眼、心律失常和 QT间期延长患者。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs) 在减轻疼痛方面优于 SSRIs，文拉法辛和度洛西汀对于改善周围神经病变引起的疼痛有效。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂比三环类抗抑郁药(TCAs)类药物的副作用小，因而患者比较容易耐受。

三环类抗抑郁药物治疗剂量和不良反应

苯妥英、加巴喷丁、卡马西平、拉莫三嗪等其他抗癫痫药物对于改善神经性疼痛有效，其可以通过降低兴奋性和局部神经元放电减轻疼痛，对于阵发性疼痛、刺痛、灼痛等有效。卡马西平是三叉神经痛的一线治疗药物，常见的副作用包括头晕、嗜睡、白细胞减少等。一项关于加巴喷丁与去甲替林对神经性疼痛的治疗效果的随机对照试验发现，与单独使用加巴喷丁 (31.1%) 或单独使用去甲替林 (38.8%) 相比，这两种药物的组合可显着减轻疼痛 (52.8%)。加巴喷丁的副作用包括：镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见，为了减少药物的副作用，帮助患者对该药的接受和坚持，加巴喷丁的首量从低剂量开始。

抗癫痫药物的剂量与不良反应

局部用药可以作为治疗神经性疼痛的辅助治疗方法，越来越多的证据表明可以治疗局限性神经病学疼痛。辣椒素是一种天然存在的辣椒提取物，已被发现可用于减轻糖尿病患者的神经性疼痛。此外，多项研究表明辣椒素对神经性疼痛具有弱到中度的疗效。Simpson等研究发现8%辣椒素贴剂可以改善HIV周围神经病变导致的疼痛。利多卡因凝胶直接贴于皮肤的麻醉凝胶，对于治疗带状疱疹后遗神经痛有效，其副作用轻微，通常之一皮肤刺激性，没有全身性的副作用。局麻药的共晶混合物（EMLA乳膏）是丙胺卡因和利多卡因的1:1混合物，可穿透皮肤并产生局部麻醉，对改善带状疱疹后神经痛和与穿刺相关的疼痛很有帮助。几项小型随机对照试验研究表明局部肉毒杆菌毒素治疗对神经性疼痛的疗效。按摩、针灸、经皮电刺激和经颅磁刺激等非药物疗法被认为对改善神经性疼痛有效，但目前缺乏高质量的试验证据。

对于哪种治疗神经性疼痛是最佳的手段目前仍具有挑战性，三环类抗抑郁药、SNRIs和某些抗癫痫药仍是主要方法。由于缺乏系统治疗神经性疼痛的手段，治疗策略一般根据不确实的证据和极少量的临床试验制定，因此一名患者在疼痛缓解之前可能要接受多种治疗。